为更好地满足社区群众就近就医需要，引导分级诊疗合理开展，围绕医疗精准扶贫，困难群众与市四院、乐余医院、南丰医院签约家庭医生，有效缓解困难群众的“看病难，看病贵”的实际问题，也突出了分级诊疗的积极意义。

　　张家港市南丰镇社区卫生服务中心在家庭医生签约工作领导小组的指导下，紧密配合乐余医院和第四人民医院、南丰医院实施大病困难群众家庭医生签约服务。将大病困难群众家庭作为个性化签约的重点对象，提供定制的个性化签约服务内容。

　　大病困难群众家庭医生签约服务是面向镇大病困难群众家庭，以无偿为出发点，围绕医疗救助主题，调动市、镇、村三级医疗资源提供服务，结合医疗费用补助，切实减轻困难群众实际困难，以缓解大病困难群众的燃眉之急，实现医疗精准帮扶。

　　团队积极联系专科医院签约专家，配合上门或者集中为签约群众做好服务和健康指导，对病情不稳定者重点关注，并视病情发展转诊至上级医院；建立“贴心小护士”健康管理团队，为计生特殊困难家庭提供专项服务，并对计生特困家庭开展满意度调查。

　　为使签约工作不折不扣完成，南丰镇在召集社区医生做好政策培训的基础上，将基本公共卫生工作、个性化签约服务工作以及大病困难群众家庭签约工作进行了有机融合。为使签约居民能享受到方便快捷的签约服务，中心又将开展针对为签约群众提供家庭病床服务。

　　有一次，南丰镇为辖区签约居民开展了“531”免费筛查项目，通过筛查,秦惠芹属心脑血管疾病高危患者，签约的家庭医生帮她转诊去张家港市第五人民医院进一步诊断后，上级医生告知她需要服用阿托伐他汀钙胶囊。这可愁坏了秦惠芹。她的儿子常年在太仓工作，老伴脑梗塞多年更是需要照顾，儿子上次回来帮她去大医院配的药也快吃完了，正当她一筹莫展之际，她想到了她的家庭签约医生—和平社区卫生服务站站长黄惠华。抱着试试看的想法找了她，并向黄惠华医生讲明了情况。

　　由于阿托伐他汀钙胶囊非基药品种，社区卫生服务站也从没进过此药，了解情况后的黄惠华医生发现，秦惠芹需要的药正好在签约服务对象延伸药目录中，她立即向中心领导反映。庆幸的是，我镇的振兴社区卫生服务站恰好已被列入社区药品外配服务试点站。

　　11月16号秦惠芹接到黄惠华医生电话，告知她可以去振兴社区配药，17号下午黄惠华医生就驱车带着秦惠芹高高兴兴来到振兴服务站里配药，振兴社区卫生服务站站长倪玉香仔细给秦惠芹做了检查，测了血压，还不厌其烦的给她讲解高血压防治知识。

　　张家港市南丰镇社区卫生服务中心下辖13个家庭医生团队，家庭医生一共47名，中心坐落在南丰镇民丰南路，业务用房面积650平方米。先后多次获张家港市、苏州市、江苏省得健康教育、高血压防治竞赛等活动一等奖，2015年十二五科技支撑计划“中国重要心血管病患病率调查及关键技术研究”工作中被评为优秀集体。

　　近年来，中心努力打造公共卫生特色亮点服务，积极开展全科家庭医生团队进社区、组建全科家庭医生团队13个，提供巡回诊疗、康复指导、健康宣教等服务；推行社区卫生服务站老年居民日间照料，高血压、糖尿病免费服药，“健康沙龙”活动等等。还承担全镇的计免接种和儿童保健等职能。

　　截止7月底，个性化签约签到户数为3830户，人数9598人，其中高血压签约人数为3004人，糖尿病签约人数为805人，重点人群签约率为38%。二级以上医院专科医生提供面对面服务72人次，提供健康咨询75人次，开具个性化健康处方72张，提供优先预约就诊28人次、检查12人次、住院5人次。